Open main menu
Jenis Pasien
Info Layanan
Jenis Pasien
Info Layanan
Registrasi Pasien Baru
Data Identitas Utama
Nomor Induk Kependudukan (KTP) *
Nama Lengkap Sesuai KTP *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin *
Laki-laki
Perempuan
Kebangsaan *
Pilih
AFGHANISTAN
ALGERIAN
ARGENTINA
SAUDI ARABIA
ARMENIAN
AUSTRALIAN
AUSTRIAN
AZERBAIJAN
BANGLADESH
DUTCH
BELGIUM
BULGARIAN
BELARUZ
BOSNIAN
BRAZILLIAN
CAMEROON
CAMBODIAN
CANADIAN
CUBAN
CEKOST
CHILLE
CHINESE
CHILENA
COLOMBIAN
California
CROATIA
CZECH
DENMARK
DEUTSCH
DANISH
EGYPTION
ENGLAND
ESTONIA
SPANISH
FIJI
FILIPINO
FINLAND
FRENCH
GERMAN
GREEK
HAITI
HONDURAS
Hongkong
HELLENIC
HUNGARIAN
ICELAND
INDONESIAN
INDIA
BRITISH
IRANIAN
IRISH
ITALIAN
JAPANESE
KAZAKHSTAN
KOREAN
KROASIAN
Kuwait
LATVIA
LEBENESE
LBN
LITHUANIAN
LUXEMBOURG
MAURITIAN
MAROKO
MEXICAN
MALDIVE
MALTA
MALAYSIA
MONTENEGRO
MYANMAR
NEPAL
NIGERIAN
NORWEGIAN
NETHERLAND
NEW ZEALANDER
OMAN
POLISH
PHILIPPINO
PAPUA NUGINI
PUERTO RICAN
PORTUGESE
QATAR
ROMANIAN
RUSSIAN
SCOTLANDIA
SERBIA
SINGAPORE
SLOVAKIAN
SENEGALAISE
SOUTH AFRICAN
SRI LANKA
SWEDISH
SWEDEN
SWITZERLAND
SWISS
THAILAND
TIMORESSE
TRINIDAD
TURKISH
TAIWANESE
UNITED ARAB EMIRATES
UKRAINE
URUGUAYAN
USA
YAMAN
YORDANIAN
ZURICH
Pilih
No. Handphone *
Status *
Belum Kawin
Duda/Janda
Kawin
Dibawah umur
Hambatan Berkomunikasi *
TIDAK
YA
Alamat sesuai KTP
Provinsi *
Pilih
BALI
Kabupaten / Kota *
Kecamatan *
Kelurahan *
Alamat *
Alamat Domisili
Alamat sama dengan alamat KTP.
Provinsi *
Pilih
BALI
Kabupaten / Kota *
Kecamatan *
Kelurahan *
Alamat *
Data Identitas Penunjang
Pekerjaan *
BELUM BEKERJA
PELAJAR
KARYAWAN SWASTA
IBU RUMAH TANGGA
LAINNYA
PNS
TNI
POLRI
GURU
DOSEN
KARYAWAN HONORER
WIRASWASTA
MENTERI
DOKTER
ANGGOTA DPR RI
Agama *
HINDU
ISLAM
KATHOLIK
KRISTEN
BUDHA
Pendidikan *
SMA
S1
S2
S3
BUTA HURUF
SD
SMP
DIPLOMA
Penanggung Jawab Pasien (PJP)
Datang Sendiri.
Nomor Induk Kependudukan *
Nama Lengkap *
Hubungan *
PILIH
ORANG TUA
SUAMI/ISTRI
ANAK
SAUDARA KANDUNG
TEMAN
LAINNYA
No. Handphone *
Pekerjaan *
BELUM BEKERJA
PELAJAR
KARYAWAN SWASTA
IBU RUMAH TANGGA
LAINNYA
PNS
TNI
POLRI
GURU
DOSEN
KARYAWAN HONORER
WIRASWASTA
MENTERI
DOKTER
ANGGOTA DPR RI
Pembayaran / Penjamin
Pilih Penjamin *
Pilih
IKATAN KERJASAMA (ASURANSI KESEHATAN)
UMUM
EXECUTIVE
BPJS
No. BPJS *
No. Rujukan *
Data Kunjungan
Untuk Tanggal *
Dokter Tujuan :
---
Dirujuk dari *
Tanggal Rujukan *
Upload File
Scan / Foto Identitas (KTP/KK) *
Maksimal 2MB
| Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi
Scan / Foto Kartu Anggota *
Maksimal 2MB
| Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi
Scan / Foto Kartu BPJS *
Maksimal 2MB
| Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi
Scan / Foto surat rujukan BPJS *
Maksimal 2MB
| Foto atau scan harus jelas, tidak buram. Foto yang tidak jelas tidak akan diverifikasi dan Pastikan Nomor Rujukan dan Nomor Peserta BPJS Terlihat Jelas
Captcha
reload
confirm
Keterangan:
* Wajib diisi
Reservasi
Poliklinik
Dokter
Jam Praktek
Aksi
Memuat...
Mohon bersabar, Proses ini membutuhkan waktu